Anmeldung durch Zuweiser

ANGABEN PATIENTIN

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Zivilstand

OPTIONAL:

KONTAKTPERSON

BEISTAND

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KRANKENVERSICHERUNG

Grundversicherung *

Versicherten-Nummer

Zusatzversicherung

Versicherten-Nummer

VERSICHERUNGSSTUFE *

Allgemein

Halbprivat

Privat

Selbstzahler/ Upgrade

DIAGNOSEN (NACH ICD-10 UND IN STICHWORTEN) *

ZUWEISUNGSGRUND/ AKTUELLES BESCHWERDEBILD/ BEHANDLUNGSZIEL

Frühere psychiatrische Hospitalisationen

keine

Klinik Meissenberg

Andere Klinik

Laufende ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung

Nein

AKTUELLE MEDIKATION

siehe Beiblatt (Anm.: für umfangreiche Medikation)

ZUWEISUNGSUMSTÄNDE

Rechtsgrundlage *

Freiwillig

Selbst-/Fremdgefährdung *

Selbst

Fremd

Nein

Dringlichkeit der Aufnahme *

Notfall

Dringlich

Elektiv (nach Vereinbarung)

Art der der Abteilung

Abteilung für Krisenbewältigung (Akutabteilung, fakultativ schliessbar)

Störungsspezifische Psychotherapieabteilung*

Privatabteilung (Auch mit Status Halbprivat möglich)

ZUSATZANGABEN

Gehbehinderung *

Nein

Substanzmissbrauch, Abhängigkeitserkrankung *

Nein

Essstörung/ schwere Adipositas /Kachexie *

Nein

Schwere körperliche Erkrankungen *

Nein

Bemerkungen

Wenn eine der Zusatzangaben mit «Ja» beantwortet wird, werden seitens des Triageteams weitere Informationen eingeholt.

VEREINBARUNGEN/ KONTAKTAUFNAHME

Vorgespräch erwünscht *

Nein

Rückruf erwünscht

Nein

Berichte als PDF angehängt

Nein

ZUWEISER

HAUSARZT

ZUWEISER

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HAUSARZT

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GLN-Nr.

Für Rückfragen oder in einem Notfall steht Ihnen eine Fachperson unter der Nummer 041 726 58 17 zur Verfügung.